介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
フリガ
保 険 者 番 号
被保険者氏名
被保険者番号
生 日
□明治 □大 □昭和
日
性 別 □男 □女
住 所
〒
電話番号
住宅 所 者 本人 関係
改修 容
箇所及び規模
1．手す 付け 2．段差解消
3．滑 防 及び移動 滑化 め 床又 通路面 材料 変更
4．引 戸等へ 扉 替え 5．洋式便器等へ 替え
6．そ 他1～5 住宅改修 付帯し 必要 改修
業 者 名 着工日 日
完成日 日
改 修 費 用
あ 先 城陽市長
記 お 関係書類 添え 居宅介護(介護予防)住宅改修費 支給 申請します
成 日
住所
被保険者 電話番号
氏名 ○ 印
注意 事前申請時 こ 申請書 以 書類 添付し く さい
□住宅改修 必要 理由書 □工事費見積書 □住宅 面図 見 図 □改修前 状態 確認 写真 □住宅 所 者 承諾書 本人以外 所 者 場合 □ 領委任払い 関す 委任状 領委任払利用時 支給申請時 こ 申請書 以 書類 添付し く さい
□工事費 訳書 □改修後 状態 確認 写真 □領収証 原本
居宅介護(介護予防)住宅改修費 記 口 振 込 く さい
領委任払い 方 記入不要 す 別途 領委任払い 関す 委任状 提出し く さい
口
振
込
依
頼
欄
銀行 信用金庫 農協
本店 支店 出張所
種 目 口 番号 (右 め)
普通当
そ 他
金融機関コ 店舗コ
フリガ 被保険者 続柄
口 名義人
市記入欄
領収証 確認欄
被保険 者証
支給限
確認欄 備考
支給対象額 支給金額
